临床诊疗决策中的常见失误浅析
摘要:就常见的临床诊疗决策失误,从四个方面探讨失误的原因。首先是对患者的发病过程的相关情况掌握不全面、不准确:其次是对患者的化验与检查结果用于诊断与治疗不尽合理:第三是未处理好对患者的诊断与治疗之间的相互关系:第四是未处理好如何发挥各级各类专家的智慧、学识与经验,用于整个临床诊断与治疗的决策过程。总而言之,影响临床决策的环节多,且贯穿于整个临床过程,医师们应重视循证医学证据,始终都要把握好,不可稍有粗疏,否则将不利于提升医疗质量,难以确保医疗安全。
关键词:临床决策,失误,原因
在临床诊断与治疗(包括抢救) 的实践中,面对每一位患者,无论病情轻重,始终都有一个“怎么诊断、怎么治疗”的问题。能否及时做出可信的诊断,能否及时启动合理的治疗,是关系到医疗质量的核心。临床实践反复表明,只有科学的、客观的、动态的临床决策,方能真正做到这一点。可是由于诸多主客观原因,也由于患者病情自身的特点与不断的变化(包括加重与减轻) ,以及医师本身的理论水平与实践经验等,目前尚难以完全避免或大或小的失误。因误诊导致的误治,后果往往是严重的,临床医师应时刻保持警觉代写论文。本文将就常见的决策失误略予分析,希望有助于提升临床决策水平。
1 对患者的发病过程相关情况掌握不全面、不准确我们都知道,掌握患者发病过程的情况,是保障正确临床诊疗决策的前提。从医师方面讲,询问病史偏粗,或者遇到某种困难(如患者意识障碍无法讲述发病过程,或者发病或就诊过程较短而叙述不清楚) ,或者询问病史的方法欠佳,没有在采集病史上下足功夫,未收集到从起病到就医时的全部临床表现,也可能未问清楚主要症状的特点与演变情况,主要症状与其他症状的出现先后和相互关系。对患者的病史,有时需要反复询问,在体格检查时也不忘询问,直至核实到“可信”为止。例如一位主诉发热10d 的患者,首先要在判定发热时间长短(热程) 的基础上,弄清楚体温高低、体温变化曲线的型式(热型) ,注意有无寒战(像结核病、风湿热及伤寒等很少有寒战) ,有无某一系统的表现(像原发性败血症往往缺乏某一系统的表现) ,病后接受过什么样的检查和治疗,它们对做出临床初步诊断是有启示的。在未弄清楚发热的全部表现及其原因之前,又未采取必要的检查步骤时,就匆忙无依据地启用退热药物、抗菌药物甚至肾上腺皮质激素等,是不利于最终查明发热病因的,也不一定能真正医治好引起发热的疾病。
当然,在询问病史方面,并不限于现病史,对既往史、流行病史、个人生活史与家族史等亦应一一询问,因为它们有时对诊断具有十分重要的价值。我们曾收治一名在侨居国经商的男性华人患者,因长期低热、体重下降、贫血及白细胞减少等,自己认为患有艾滋病遂回国检查,可是他并无吸毒史亦无嫖娼史,或其他可能感染艾滋病的历史,相关血清学检查均为阴性,医生在否定艾滋病的同时,注意到患者脾脏硬且较大,医生建议他做骨髓穿刺检查,竟意外在骨髓涂片上发现较多杜诺凡利什曼原虫,黑热病的诊断可以成立。主管医生并不满足这一诊断,一方面希望患者向侨居国询问当地有无黑热病,并获得肯定的回答;另一方面又再次询问生活史,又获得患者邻居家养有2 只“癞皮狗(即有皮肤损害的犬黑热病) ”,并与患者有半年左右的多次逗玩史,至此,黑热病不仅有了病原学依据,而且有可信的流行病史的支持,在本例的诊断决策过程获得满分。
采集病史过于粗略导致误诊的教训不少。某年流行性感冒流行,曾把多例早期就诊的肺炎链球菌肺炎、急性化脓性中耳炎、流行性出血热等患者误诊为流行性感冒,其原因并不复杂,即在流行性感冒流行期间,以为就诊者都是流行性感冒,而未认真收集与分析患者的发病过程,并进行必要的鉴别诊断直至出现误诊。此外,少数医师自认为就诊患者临床表现典型、诊断明确,毋须仔细询问病史,又不认真做体格检查,因此导致误诊者亦时有发生。有一位年青医师将一名呕吐、排黏液血便多次的婴儿当即诊断为细菌性痢疾,上级医师在查房时注意到腹部隆起并触及到肿物,经进一步检查后纠正了错误诊断,最终确诊为肠套叠并及时采取了相应的治疗。
总之,仔细收集发病过程的全部资料对临床诊疗决策是十分重要的。
2 对患者的化验与检查结果用于临床诊疗决策不尽合理当前,面对种类繁多的化验与检查项目,首先要强调它们是为临床诊断与治疗服务的。部分医师们申请的化验与检查的确偏多,超过了当前诊断与治疗的需要者不是个别案例,且其目的性并不经常明确,究竟是为了评估病情或完成诊断,还是为了评估疗效或调整治疗方案,并不是什么时候都十分明白。
有的医师在看到化验报告后,根本不认真分析相关信息对诊断与治疗的意义,或者只要有符合自己预期的结果,就直截了当地用于协助诊断和指导治疗;相反,只要有不符合自己预想的结果,就不加思索地判定为相关科室的报告“不准确、不可信”,而不去客观正视这些报告去反思“, 自己做出的诊断是否准确、全面? 自己安排的治疗是否合适、完整?”
当然,医师们也应该关注结果有无假阴性或假阳性问题。如在肺炎链球菌肺炎发病头12h ,胸部X 线检查肺部可无异常,或仅有患部肺纹理增多和很淡薄的阴影,不可以据此否定肺炎的诊断,此时的X 线检查报告可称之为假阴性。再如单次血培养条件致病菌(如凝固酶阴性葡萄球菌) 阳性有可能是假阳性,应该再采血送细菌培养,不可以立即做出败血症的临床诊断。总之,根据诊断与治疗的需要,合理运用好诸多检验与检查项目,对临床决策是有积极作用的。
3 处理好诊断与治疗的相互关系是临床决策中的重要环节
大家都知道,建立在询问病史与常规体格检查基础之上,并完成若干常规化验与检查项目,及早做出初步临床诊断,是适应患者治疗需求所必要的步骤,但是初始治疗往往带有经验治疗的成分或色彩,它很可能有局限性,也不一定十分周全,未必能完全满足既针对病因(治本) 又针对症状(治标) 的理想治疗。例如血常规改用全自动血细胞分析仪取代手工检查方法后,检查项目由原来的七八项增至20 几项,对多数患者的诊治来说并不都有帮助,可是有些患者在诊断(如红细胞形态与有无异型淋巴细胞) 与判定病情(如白细胞中有无中毒颗粒) 需要的信息却不能及时获得,值得关注。我们姑且不讨论资源利用是否合理问题。
从初步临床诊断到最终的确定诊断的全过程,有时会发生后者对前者的部分否定甚至完全否定,有时也会出现从单一诊断变成多个诊断(除发生并发症外,还包括发现像糖尿病等重要的基础病) 的情形,有时也会出现先诊断的是疾病的后期表现或并发症,而此后方追踪诊断出原发病(如先诊断了原发性肝癌,后诊断了乙型肝炎病毒感染后肝硬化) ,这一过程可以说是认识论在临床实践中的客观体现。病理报告增加及否定临床诊断的事例是经常发生的,就说明这一点。
鉴于患者的病情可能经常变化,几乎始终在整个就诊过程中,临床医师必然存在随时修正诊断和适时调整治疗的问题,而在治疗过程中不可避免地时刻检验着对病情变化是否及时、准确掌握,诊断是否正确的问题。由于诊断与治疗间的不可割裂性,在诊断过程中临床医师常说的所谓“诊断性治疗”或“治疗性诊断”,就包涵了这层意思。特别是诊断未确定的患者,例如发热查因、头痛查因、休克查因、昏迷查因等患者,有时不得不先采取此类治疗办法。医师们既要观察治疗效果,也应该注意其疗效对确诊有何启示性价值。以临床初步诊断的急性阑尾炎并发穿孔为例,患者在接受手术过程中,医师如直接观察到已穿孔的阑尾,诊断自然得到证实:如手术中并未发现阑尾穿孔,就要依术中所见修正术前的初步临床诊断。再如,对一位病原菌尚未查明的临床败血症患者来说,由于尚处于初步临床诊断阶段,则需要启用适当广谱抗生素治疗;一旦败血症的病原菌确定,就应该选用针对性强的窄谱抗生素。这就是初步临床诊断与最终的确定诊断对治疗的决策的影响。
对已确诊的患者在接受治疗过程中,依然始终有持续观察病情、修正与补充诊断的任务。原因可能有多种,其一是对已启动治疗尚未充分显现疗效的患者出现的病情变化(特别是病情加重或发生并发症) 而未能及时观察到,或者未及时准确观察到,导致延误调整治疗的时机;有时对确诊并已启动治疗的患者,医师们较易放松临床观察,未能早期发现病情变化,错失了修正治疗方案、调整治疗措施的最佳时机;其二是未妥善处理好支持、对症治疗与对因治疗间的关系,例如一位感染性休克患者,必须兼顾抗感染和抗休克两个方面,否则难以达到比较满意的疗效,特别是在抢救过程中务必格外关注这一点。以抗休克为例,既要扩充有效血容量,又要改善微循环,既要纠正酸中毒,又要注意电解质的平衡,既要保护重要脏器的功能,又要防治播散性血管内凝血,并要经常参照抗休克是否奏效同时调整补液种类与补液速度, ⋯⋯只有如此适时全方位地补充与修正治疗决策,方能获得最佳治疗效果;其三是各种诊断治疗行为引起的疾病,如肺活检并发的肺出血、静脉留置导管后发生的血流感染等医源性疾病,在临床实践中,特别是重大的诊断治疗决策中时刻要牢记;其四是对正在使用中的某些药物出现不良反应,如引起毒性反应(如肝毒性、肾毒性等) 、变态反应(如过敏性休克、皮疹等) 与二重感染(见于应用抗菌药物者,如伪膜性肠炎等) ,有学者推荐“药源性疾病”一词,在临床治疗过程中不可忽视这一点。
4 在临床决策中要强调发挥集体的智慧、学识和经验临床工作者看上去好像是“个体脑力劳动者”,实际上处处离不开集体的智慧和经验。21 世纪的医师不可能跟19 世纪的医师一样,同时又是病理学工作者。当前,尽管临床医师的学历可以很高,知识面可以很宽,经验可以很丰富,但也不可能各专科都精通,未必能对各类千变万化的病情都有经验,所以在医院里必须有定期查房制、三级医师检诊制、科间会诊制、术前讨论制、死亡病例讨论制等,其目的就是集中各专科各级医师的智慧、学识和经验,用于临床日常诊疗工作以提高医疗质量。当前,许多由学者们经过良好设计的荟萃分析和在分析基础上制定的指南,对临床实践具有指导意义的道理也是一样。
目前在临床诊疗实践中,一再强调要重视循证医学证据,就是说明应该发挥集体的智慧、学识和经验,去有根有据地做出合理的临床诊断与治疗决策。
我们始终要记住,已知的人类疾病在万种以上,每一种疾病可能有若干临床类型,每一位患者又存在不同的生理病理背景,要及时做出正确的诊断必须收集与分析相关资料,而收集资料往往不是一蹴而就完成的,分析资料要把发病以来的临床表现、有诊断价值的阳性与重要的阴性体征和已获得的化验与检查结果相互综合起来,方可比较客观地完成分析过程。只有遵守这一规则得出的诊断意见,对制定、修正与采取治疗方案才有指导性,方能避免或尽量减少临床诊疗决策失误。此外,善于利用就诊前患者在其他医疗机构的各种文字记录(包括病历、化验报告单、影像学检查报告以及处方等) ,它们能提供患者本人及其亲属难以提供的信息,也可视为一种特殊形式的发挥集体智慧与经验。不妨举几个例子:一位就诊前误用过止痛药的急腹症患者,它可以增加走弯路的机会,推迟诊断所需时间,甚至导致治疗失误。一位发热两个月以上的患者,从他在他院的门诊与住院病历上看到,表明脾肝肿大已久,尚有贫血与皮肤瘀点,血液培养多次均阴性,且先后应用各种抗菌药物已50d ,来院时已有证据可排除感染性疾病,入院后第3d 经骨髓像证实为恶性网织细胞增生症,明显缩短了确诊时间。这位患者有关的许多内容,并不是患者自己叙述的,而是查阅此前的医疗文书获得的。从本文的粗略分析看出,在临床诊疗过程可能导致决策失误的环节很多,由于对病情掌握不足或不准导致对原发病的误诊、迟诊和漏诊,诊断失误的直接后果是误治。诊断正确还有涉及到疗效好坏的决策问题,以及正在执行的治疗措施未能或难以控制病情加重和出现并发症(如葡萄球菌肺炎并发的脓气胸) 的诊断与处理等。此外,在接受诊断与治疗过程中还可能产生医源性疾病与药源性疾病,对它们同样有诊断与防治问题。如上列诸多环节稍有粗疏,均可出现决策失误,临床医师始终要备加谨慎小心!