降钙素原在脓毒症患者中的动态变化及中药干预的影响

作者：奚晶晶 王红 杨钧

　　【摘要】　目的: 观察中药复方清热颗粒对脓毒症患者血清降钙素原(PCT) 的干预作用。方法: 选择46 例脓毒症患者, 按随机原则分为中药复方清热颗粒加西药治疗组(22 例) 和单纯西药治疗组(24 例) 两组。采用发光免疫分析法( ILMA ) 测定两组患者治疗前后血清PCT 水平。结果: 脓毒症患者病初即出现血清PCT 显著增高〔(2142±3113)LgöL , 正常参考值为0105 LgöL 〕; 按急性生理学与慢性健康状况评分系统Ê (A PACHEÊ ) 分值分为高分组(11～ 17 分) 和低分组(7～ 10 分) ,A PACHEÊ 高分组PCT 水平显著高于A PACHEÊ 低分组〔(3168±4118) LgöL 比(1163±1188)LgöL , P < 0105〕; 经治疗7 d 后PCT 呈下降趋势, 且中药复方清热颗粒加西药治疗组PCT 下降幅度显著大于单纯西药治疗组〔治疗前后差值(2153±2167) LgöL 比(0106±1185) LgöL , P <0101〕。结论: PCT 能反映脓毒症的严重程度, 随病情好转PCT 水平下降; 中药复方清热颗粒使脓毒症患者PCT水平显著下降, 提示其可加强抗感染作用。

【关键词】　降钙素原; 脓毒症; 中药; 复方清热颗粒

　脓毒症( sep sis) 是由感染因素引起的全身炎症反应综合征(S IRS)。脓毒症及其随后发生的多器官功能障碍综合征(MODS) 是危重症患者的重要死亡原因。细菌学证据虽然是诊断脓毒症的可靠指标, 但其阳性率低, 需时较长, 在早期诊断脓毒症中的应用受限。降钙素原(PCT ) 作为一种诊断全身细菌感染的新指标代写论文, 与其他临床传统炎症指标相比显示出较高的特异性与敏感性。本研究通过对脓毒症患者PCT 动态变化的观察, 进一步探讨PCT 在脓毒症疾病发展中的作用及中药复方清热颗粒的干预作用,为寻求有效的治疗方法提供依据。

1　资料与方法

1. 1　临床资料: 选择2005 年8 月—2006 年2 月北京友谊医院感染内科的46 例住院患者, 均符合脓毒症诊断标准〔1- 2〕。按事先制定的随机分组表把患者随机分为中药复方清热颗粒加西药治疗组(A 组) 和单纯西药治疗组(B 组) ; 两组患者再按入院24 h 内急性生理学与慢性健康状况评分系统Ê (A PACHEÊ )分为两组, A PACHE Ê 评分3～ 10 分为低分组,A PACHEÊ 评分11～ 17 分为高分组。A 组22 例中男13 例, 女9 例; 年龄15～ 82 岁, 平均(55190 ±19173) 岁; 病程8～ 37 d, 平均(16127±8118) d; 肺部感染12 例, 肺部感染合并泌尿系感染6 例, 胰腺炎4例。B 组24 例中男14 例, 女10 例; 年龄21～ 86 岁, 平均(62113±17183) 岁; 病程4～ 31 d, 平均(16158±7168) d; 肺部感染12 例, 泌尿系感染5 例, 肺部感染合并泌尿系感染1 例, 胰腺炎4 例, 脓毒症1 例, 肠炎1 例。

1. 2　治疗方法:A 组在常规西药治疗基础上加用中药复方清热颗粒(由败酱草、蒲公英、大黄、生黄芪等中药制成, 首创大地药业有限公司配制) , 每次口服1袋, 每日3 次, 使用7 d; B 组在入院即刻给予常规西药抗感染, 如舒普深2 g, 每日2 次, 连续7 d。

1. 3　观察项目和检测方法: 血清PCT 测定采用发光免疫分析法( ILMA ) , 所用标准品及检测试剂盒为德国BRAHM S 产品。

1. 4　统计学分析: 统计软件采用SPSS1110。计量资料以均数±标准差(x ±s) 表示, 采用成组比较t 检验, 相关性分析采用线性回归方法, P < 0105 为差异有统计学意义。

2　结　果

2. 1　不同治疗方法两组患者治疗前A PACHEÊ 评分比较(表1) : 不同治疗方法两组A PACHEÊ 低分和高分比较差异均无统计学意义(P 均> 0105) , 说明不同治疗方法两组之间具有可比性。

2. 2　不同A PACHEÊ 评分组间PCT 比较(表2) : 46例脓毒症患者PCT 值为(2142±3113) LgöL , 明显高于正常参考值(0105 LgöL ) ; A PACHEÊ 高分组血清PCT 水平显著高于低分组(P < 0105)。提示血清PCT 水平与A PACHEÊ 评分相关,A PACHEÊ 评分越高血清PCT 水平越高。但相关性分析结果显示,血清PCT 水平与A PACHEÊ 评分不存在相关性( r= 01267, P > 0105)。

表1　不同治疗方法组患者治疗前APACHEÊ评分比较(x±s)

Table 1　Compar ison of APACHE Ê scores beforetreatmen t in differen t treatmen t groups (x±s)

组别总例数(例)

A PACHEÊ 低分组A PACHEÊ 高分组例数(例) 分值(分) 例数(例) 分值(分)

A 组22 14 6. 64±2. 65 8 13. 13±2. 48

B 组24 17 7. 06±2. 08 7 12. 43±1. 72

表2　不同APACHEÊ 评分组间PCT 水平比较(x±s)

Table 2　Compar ison of serum PCT in differen tAPACHE Ê score groups(x±s)

组别例数(例) PCT (LgöL )

全体患者46 2. 42±3. 13　

A PACHEÊ 低分组31 1. 63±1. 88　

A PACHEÊ 高分组15 3. 68±4. 183

　　注: 与A PACHEÊ 低分组比较: 3P < 0105

2. 3　不同治疗方法两组患者治疗前后血清PCT 变化比较(表3) : 治疗后两组患者血清PCT 水平均有不同程度下降,A 组下降明显(P < 0101) , 且两组间下降幅度差异有统计学意义(P < 0101)。表明中药复方清热颗粒有明显降低血清PCT 水平的作用。表3　不同治疗方法组患者治疗前后PCT 变化(x±s)

Table 3　Changes of serum PCT before andaf ter treatmen t in differen ttreatmen t groups (x±s) LgöL

组别例数(例) 治疗前治疗7 d 后　差值

A 组22 2. 97±2. 52 1. 08±1. 543 2. 53±2. 67　

B 组24 1. 94±3. 57 1. 19±1. 84　0. 06±1. 85#

　　注: 与本组治疗前比较: 3P < 0101; 与A 组比较: # P < 0101

3　讨　论

脓毒症及脓毒性休克是危重患者死亡的重要原因, 早期诊断对判断预后及提高生存率非常重要。PCT 是人类降钙素的前体物质, 是由肺和小肠的神经内分泌细胞分泌, 含116 个氨基酸的蛋白质, 分子质量为13 000 ku, 不会降解为降钙素, 不受体内激素水平的影响, 体内半衰期为25～ 30 h。PCT 在健康人血清中水平极低, 几乎不能被检测到。在全身性细菌感染患者, 血清PCT 水平会迅速升高, 且持续时间较长; 而在病毒感染、肿瘤、自身免疫性疾病以及局部感染患者, PCT 水平维持在正常范围内或者略有轻度增高; 脓毒症时, PCT 水平明显升高, 有的可超过100 LgöL 〔3〕。近来的研究表明, PCT 对全身细菌感染的诊断、鉴别诊断以及治疗效果和预后的判断比C- 反应蛋白(CRP) 及各种炎症反应因子更敏感, 更具有临床实用性〔4〕。张莉等〔5〕观察了23 例脓毒症患者的PCT 评分, 发现PCT 与白细胞、中性粒细胞、体温联合诊断脓毒症价值更高。葛庆岗等〔6〕对61 例MODS 患者的研究显示, 检测血清PCT 对判断感染导致的MODS 患者病情严重程度具有重要的临床价值。内毒素以及细胞因子如肿瘤坏死因子- A(TN F - A)、白细胞介素- 1B( IL - 1B)、IL - 6等可以刺激、诱导PCT 的释放〔7- 9〕。PCT 的生物学功能除了能调节血钙水平外, 其他功能还不十分明确。多项实验显示, PCT 可能作为内毒素休克时的一种辅因子发挥效应〔10〕。人体内注射内毒素能直接诱导机体产生PCT , 且PCT 也能被感染时的重要细胞因子TN F- A和IL - 6 诱导产生〔9〕。但PCT 是作为急性时相蛋白还是作为细胞因子发挥作用目前尚不清楚。N ylen 等〔11〕用净化的甲状腺癌T 细胞中的PCT 和PCT 中和抗体对内毒素休克鼠进行体内实验, 发现当PCT 被中和时鼠的存活率显著增加, 而输注PCT 时存活率降低, 病死率从43% 上升到93%。提示PCT 是内毒素休克时的有害介质。

本研究中脓毒症患者血清PCT 水平显著升高,平均值为(2142±3113) LgöL , 大于0105 LgöL 的正常参考值, 提示PCT 的升高与感染的存在相一致,PCT 是细菌性感染的标志物之一。A PACHEÊ 评分高分组PCT 水平显著高于低分组, 且A PACHEÊ 评分越高PCT 水平越高。并且随病情好转PCT 水平下降。说明PCT 浓度能反映脓毒症的严重度, PCT 水平越高、脓毒症越严重。还有研究表明, 血浆PCT 浓度与感染和脓毒症严重度成正相关〔12- 13〕。但本研究中血清PCT 水平与A PACHEÊ 评分的相关系数仅为01267。国内一项临床研究按照Spearm an 相关分析用概率描述了PCT 水平与A PACHEË 评分和MODS 评分有相关性, 但是相关系数分别为01374和01424, 说明相关性不大, 故认为PCT 的降低或升高对预后评估可能是更准确的一个指标, 血清PCT值可作为一个有用的病死率预测因子, 但是其准确性低于A PACHEË 评分和MODS 评分〔14〕。

中药复方清热颗粒是在既往肺炎Ë 号(蒲公英、败酱草等) 的基础上加用了大黄、黄芪等, 主要以清热解毒为主。既往研究显示, 肺炎Ë 号能显著降低肺炎球菌感染动物血浆内毒素水平〔15〕; 大黄具有抗菌、清除内毒素作用, 能有效阻断或抑制危重病患者过度的(或失控的) 炎症反应, 对PCT 和IL - 6 具有清除作用〔16〕。提示清热解毒中药对急性感染的内毒素血症具有一定的影响。本研究显示, 中药复方清热颗粒能显著降低脓毒症患者PCT 水平, 提示中药复方清热颗粒可加强抗感染作用, 其机制可能是通过抗炎、降低内毒素水平等实现对PCT 的清除。

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