糖尿病及其并发症的中医药防治

主持人语中医对糖尿病的认识源远流长, 早在隋唐时期甄立言《古今录验方》中即有消渴病、消中病、肾消的论述。至20 世纪80 年代, 随着国人饮食结构的变化, 该病发病率猛增。20 余年来, 中医在糖尿病的诊治方面积累了大量的临证经验, 尤其是在糖尿病慢性并发症方面的诊治水平不断提高, 技术日趋成熟, 学术交流与研究日益繁荣。此次我们荟萃诸位中医及中西医结合专家, 就糖尿病及糖尿病足、糖尿病肾病、糖尿病周围神经病变、代谢综合征等的中医诊治发表各自的观点并介绍相关经验, 希望对读者朋友有所帮助。

世界卫生组织(WHO) 于1997 年将肥胖宣布为一种疾病。医学界把与肥胖相关的糖尿病、高血压、血脂紊乱、冠心病、脑血管意外称为“死亡五重奏”。目前对肥胖的研究越来越受到重视。

《灵枢·卫气失常》将肥胖分为三类, 即膏者、脂者、肉者。“人有肥、有膏、有肉⋯⋯腘肉坚, 皮满者,肥; 腘肉不坚, 皮缓者, 膏; 皮肉不相离者, 肉。”“膏者多气而皮纵缓, 故能纵腹垂腴, 肉者身体容大, 脂者其身收小。”可见, 同为肥胖, 类型不同。腹型肥胖者应属中医学中的膏人, 以腹腔内脂肪增多为主, 其危害最大。肥胖, 亦有虚实之分, 膏人多虚, 肉人多实。李东垣《脾胃论》说: “脾胃俱旺, 能食而肥; 脾胃俱虚, 少食而肥。”这两种类型的治疗迥异。前者需清泄, 后者需补虚。其预后亦不一样。“年过四十而阴气自半”, 各种代谢开始减缓, 肥胖发病率也越来越高,其并发症也越来越多。

肥胖并发症有两大趋向: 一类为非代谢性疾病, 如颈椎病、胆囊炎、胆石症、呼吸睡眠暂停综合征、腰椎间盘突出等; 另一类则为代谢性疾病, 如糖尿病、血脂紊乱、痛风、高血压、动脉硬化、心脑血管疾病等。

肉人多为第一类, 脂人、膏人多为第二类或两类兼而有之。所以预后不一样。肥胖就像一座巨大的冰山, 而糖尿病、高血压、血脂紊乱、痛风等疾患则仅为露出海平面的冰山一角。肥胖是糖尿病、血脂紊乱、脂肪肝、高血压、痛风、心脑血管疾病等的共同根源, 是诸多疾病的“共同土壤”, 应该从整体、动态角度认识肥胖。

我们把有关肥胖的疾病发展过程称为肥胖的三部曲, 即腹型肥胖、代谢综合征、心脑血管疾病。从中医来讲, 就是肥人、脾瘅、消渴等。因而, 继发于肥胖的2 型糖尿病、代谢性高血压、痛风、血脂紊乱等应视为肥胖的并发症, 是继发病而不是原发病。其各阶段病机可以概括为: 第一阶段: 膏阻气机, 壅滞脏腑。第二阶段: 浊入血脉, 而生痰瘀;浊邪化热, 伤阴耗津。第三阶段: 痰瘀化毒, 变证百出。

代谢综合征相当于“脾瘅”。《素问·奇病论》说: “有病口甘者, 病名为何? 何以得之? 岐伯曰: 此五气之溢也, 名曰脾瘅。夫五味入口, 藏于胃, 脾为之行其精气, 津液在脾, 故令人口甘也。此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥也, 肥者, 令人内热; 甘者, 令人中满, 故其气上溢, 转为消渴。”明确指出了肥人、脾瘅、消渴是肥胖2 型糖尿病发展的三个阶段。王冰注: “瘅, 谓热也。脾热则四脏同案,故五气上溢也。生因脾热, 故曰脾瘅。”马莳注: “脾瘅者, 脾气之热也。”张景岳注: “瘅, 热也。五殊五气之所化也。”瘅者, 劳也, 病也, 多谷也, 热也。脾瘅病因为“肥美之所发”, 病机为“肥者令人内热,一少症状之糖尿病阶段。随着现代医学手段的应用及预防意识的增强, 糖尿病可在体检时发现,而此时患者并无三多一少之症状; 另外由于降糖药物的应用, 血糖迅速下降, 血糖可能未达到引起口渴的水平, 也无三多一少症状, 反而多见肥胖。根据其病机及转归, 笔者认为脾瘅为糖尿病前期或为糖尿病期而无消渴症状者, 脾瘅由肥胖而来, 又发展为“消渴”, 应相当于肥胖三部曲中代谢综合征这一阶段。

脾瘅为肥胖三部曲的过渡阶段, 脾瘅的治疗必须要“瞻前顾后”。“瞻前”即提早预防其并发症。脾瘅可发展为消渴、眩晕、历节风、胸痹、卒中等,治疗时要防其传变, 及早应用活血通络之药, 如鸡血藤、首乌藤、水蛭、地龙等; “顾后”即消除产生脾瘅的根源———肥胖。三焦郁热者用防风通圣丸加减, 肝胃郁热者用大柴胡汤加减, 肺脾气虚者用四君子汤加减, 脾肾( 气) 阳虚者用金匮肾气丸加减。脾瘅的具体治疗方法如下: 消膏转浊法针对血脂异常者, 药用五谷虫、山楂、红曲、神曲等; 化痰消积治动脉硬化, 药用海藻、昆布、莪术、三棱等; 除湿活血治痛风, 应用秦艽、威灵仙、黄柏、苍术等;治糖尿病用苦酸制甜、开郁清胃、辛开苦降等( 苦酸制甜以连梅饮为基础方, 酌加黄芩、龙胆草、苦参、山栀子、石榴皮、白芍、酸枣仁等; 开郁清胃主要以大柴胡汤为主; 辛开苦降用泻心汤类方) ; 治高血压用潜阳熄风、补肾通络之法, 可用天麻钩藤饮加通络药治疗。