动脉瘤性蛛网膜下隙出血继发脑血管痉挛病人的护理

【摘要】  　　［目的］探讨动脉瘤性蛛网膜下隙出血（SAH）继发脑血管痉挛（CVS）的护理方法。［方法］对46例SAH继发CVS病人进行密切观察，采取有效的护理措施。［结果］SAH的治愈率明显提高，并发症明显降低，46例病例中，治愈30例，治疗好转8例，死亡3例，其他5例。［结论］对SAH继发CVS病人进行预见性的密切观察，采取行之有效的护理措施，是预防SAH复发及再出血的关键。

【关键词】  脑动脉瘤；蛛网膜下隙出血；脑血管痉挛；护理

　　蛛网膜下隙出血（SAH）是指脑底或脑表面血管破裂出血，血液流入蛛网膜下隙的急性出血性脑血管病。此病为神经系统常见病之一，SAH占整个脑卒中的5%～10%，其发病率为5/10万～20/10万，病死率为25%。34%SAH由脑动脉瘤造成的［1］。脑血管痉挛（CVS）是SAH后常见的最严重的并发症，为脑底大动脉一支或多支由于动脉壁平滑肌收缩或血管损伤引起血管形态学变化如管腔狭窄及管腔痉挛，严重者可造成脑缺血和脑梗死，引起迟发性脑神经功能障碍，是造成病人病残和死亡的主要原因之一。因此，针对动脉瘤性蛛网膜下隙出血继发脑血管痉挛的相关临床因素采取正确的护理方法，对防治并发症的发生，降低致残、死亡率具有重要意义，现将护理体会介绍如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料 

　　2007年1月—2009年6月，我院收治了动脉瘤性SAH病人46例，其中男31例，女15例；年龄19岁～75岁，平均53岁；临床症状和体征符合诊断，并经头颅CT、数字减影血管造影术（DSA）或腰穿确诊，并经颅多普勒超声（TCD）测定大脑中动脉血流速度>120 cm/s［2］。按 Fisher分级，Ⅱ级13例，Ⅲ级25例，Ⅳ级8例。SAH后5 d～21 d出现CVS，平均10.8 d，其中第1周出现6例，第2周出现32例，第3周出现8例，持续时间最短为3 d，最长为14 d。

　　1.2  临床表现 

　　主要临床表现为头痛42例，呕吐40例，体温升高22例，偏瘫13例，意识障碍12例，肢体抽搐11例，眼球活动障碍8例，动眼神经麻痹8例，瞳孔不等大7例，癫痫6例，血压升高6例。

　　1.3  治疗方法 

　　46例病人，32例行开颅动脉瘤夹闭术，14例行血管内介入治疗，28例术后予脑脊液置换术，全部病人术后均给予6氨基己酸止血治疗，20%甘露醇降颅内压治疗，并给予尼莫地平抗脑血管痉挛，实施3H疗法（高血压、高血容量、高血液稀释度，持续7 d～14 d，至无症状性CVS发生时停止），根据病情采用止痛、镇静及支持治疗。

　　1.4  结果 

　　46例病人中，治愈30例，治疗好转8例，死亡3例，其他5例中，2例放弃治疗自动出院，3例遗留脑损害。

　　2  护理

　　2.1  常规护理 

　　急性期应绝对卧床休息,一般为4周～6周,有复发者则应卧床8周以上,告诉病人及家属绝对卧床休息的重要性；为病人提供安静、安全、舒适的休养环境，控制探视，避免不良的声、光刺激，治疗护理活动集中进行，避免频繁接触和打扰病人休息；做好安全防护工作，拦好床挡，防止坠床，必要时用约束带约束肢体。

　　2.2  心理护理 

　　蛛网膜下隙出血病人常有烦躁不安、精神兴奋等，加上有些病人失语、偏瘫、生活不能自理，很容易产生焦虑和悲观情绪，而不良的心理情绪易诱发再次出血和脑血管痉挛。因此，应根据具体情况，耐心地向病人讲解本病的病因、诱因、发病特点、诊疗原则和预后情况，消除病人的悲观情绪和顾虑，稳定病人情绪，取得积极的配合，安心接受治疗。

　　2.3  病情观察 

　　SAH急性期，应重点观察病人意识、瞳孔、呼吸、脉搏、血压、体温等变化，争取早期发现颅内压增高及脑疝形成先兆，给予及时处理。

　　2.3.1  意识的观察 

　　若出现进行性意识障碍，或出现昏迷→清醒→再昏迷，应考虑颅内再出血、脑血管痉挛、脑疝形成。

　　2.3.2  瞳孔的观察 

　　病侧瞳孔早期缩小，或忽大忽小，为脑疝形成的先兆；病侧瞳孔逐渐散大并超过6 mm，边缘不整，对光反射迟钝或消失是小脑幕切迹疝的形成；若双侧瞳孔散大，直径在6 mm以上，对光反射减弱或消失，是脑干损伤，或小脑扁桃体疝形成；双侧瞳孔缩小固定，形状规则，对光反射消失，可能是SAH波及桥脑所致。

　　2.3.3  生命体征的观察 

　　发热多在出血后2 d～6 d内发生，体温波动在38 ℃～39 ℃，亦有高达40 ℃以上者，体温过高提示合并感染或出血波及下丘脑或由于血管痉挛引起丘脑下部缺血，则可发生中枢性高热。可给予冰块或冰枕物理降温，或用复方氨基比林2 mL肌肉注射，同时给予抗生素治疗。若呼吸急促或出现潮式呼吸，表示呼吸中枢受损；若脉搏缓慢、血压升高，为脑疝早期表现。

　　2.4  饮食护理 

　　清醒者可进易消化、高维生素饮食，喂食时速度不宜过快，以免引起呕吐、呛咳甚至窒息。意识不清、吞咽困难者应12 h后鼻饲高蛋白、高热量、高维生素饮食，每天注入足够的水分和富于营养的流质食物。

　　2.5  保持大便通畅 

　　病人因长期卧床，肠蠕动减慢，或不习惯在床上排便，常易引起便秘，用力排便可使血压突然升高，导致再出血。因此，应培养病人良好的生活习惯，定时排便，多吃高维生素、粗纤维饮食，多饮水，锻炼床上大小便。若3 d无大便要主动处理，可用缓泻剂或润肠药，如口服果导片、杜秘克、蓖麻油等，或用开塞露塞肛等。

　　2.6  并发症护理

　　2.6.1  再出血的护理 

　　再出血是SAH最严重的并发症，病死率高，SAH出血后1个月内再出血危险性最大，2周内再出血率占再发病例的54%～80%，多为咳嗽、打喷嚏、大便用力、烦躁不安以及情绪激动等诱发。消除复发的危险因素是降低SAH病死率的关键。护士必须熟悉复发的危险因素，预防复发，帮助病人安全度过复发期。在观察中如发现病人头痛突然加重、呕吐频繁并在短时间内出现意识障碍，应首先考虑再出血［3］，护士应及时报告医生，同时做好抢救药品及器械的准备。

　　2.6.2  脑血管痉挛的护理 

　　CVS是SAH的主要并发症，处于CVS期的SAH病人病情变化都十分突然，这是出血后病人死亡和致残的主要原因。CVS出现的时间多在SAH后的3 d～4 d，最常见于4 d～14 d，大多数病人初发SAH及发生脑血管痉挛之间有一症状好转阶段，CVS分为两个阶段，即急性CVS期和慢性CVS期，前者在SAH后立即出现，持续时间短，常在24 h内缓解，后者即症状型CVS，多在SAH后1周出现，有明显意识障碍或其他脑功能损害的脑缺血症状。临床治疗CVS可从4方面入手：①使用治疗CVS特征性解痉剂尼莫地平;②保证脑血管的灌注压,提升血压、扩容；③改善血液流变学，降低血液黏滞度；④调节吸氧浓度，维持血氧饱和度95%以上，同时不能吸入高浓度的氧，以防加重脑血管收缩。

　　2.6.3  癫痫护理 

　　设专人护理，将病人的衣领、裤带解开，有义齿的取下，用裹好纱布的压舌板垫在上下磨牙间，以免咬伤舌头。频繁发作的病人应注意给氧、吸痰，保持呼吸道通畅，按时翻身，头偏向一侧，以免分泌物误吸引起吸入性肺炎或窒息。在控制抽搐的同时，给予脱水剂和激素以减轻脑水肿，防止脑疝的形成。

　　2.7  用药护理 

　　①尼莫地平是一种高度选择性作用于脑组织的钙离子拮抗剂，它既能直接扩张脑血管、增加脑血流量，又可作用于神经元细胞，增加其抗缺血、缺氧的能力，加速其正常生理活动的恢复，并且产生保护和促进记忆的作用，因此能有效地预防和治疗由于脑血管痉挛所致的缺血性神经损害。使用中注意事项：尼莫地平为酒精性溶媒，使用前询问病人有无过敏史，过敏体质慎用；部分病人可有头晕、脸红、心慌、多汗、胃肠不适等不良反应，在输液前向病人做好解释，以免造成病人不必要的紧张；尼莫地平对血管刺激性较大，在输注过程中应加强巡视，严密观察有无疼痛和静脉炎的发生；避光保存，输注时使用专配注射器和避光输液器；输注速度缓慢，使用微泵控制速度，并密切观察血压和心率变化。②使用甘露醇时快速滴注，15 min～30 min滴完，观察尿量和血电解质，防止药液外渗。

　　2.8  出院指导 

　　指导病人注意休息，保证充足睡眠，保持情绪稳定，保持大便通畅，对于有吸烟、饮酒嗜好的病人，要劝其戒掉，高血压病人应坚持服药，控制血压，行脑动脉瘤夹闭术或动脉瘤栓塞术者，指导术后半年复查DSA或MRA。

　　3  小结
   
　　SAH随时会有病情变化，CVS症状多数表现明显，尤其是再次出血更易引起CVS。痉挛时间越长，预后越差。若能帮助病人成功度过脑血管痉挛期，加上积极治疗，可以大大减小自发性SAH病人的再出血机会和病死率，对病人的康复起到积极的作用。

【参考文献】
  　　［1］王忠诚.神经外科学［Ｍ］.武汉：湖北科学技术出版社,1998:583625.

　　［2］施晓耕.TCD诊断蛛网膜下隙出血迟发性脑血管痉挛的新进展［Ｊ］.国外医学：护理分册,1998,25(1):25.

　　［3］董莉.老年自发性蛛网膜下隙出血的临床观察及护理［Ｊ］.护理研究,2003,17(5B):571572.