持续性室性心动过速掩盖陈旧性心肌梗死急性再梗死1例

【关键词】  心肌梗死；室性心动过速；心电图

　　病人，男，76岁。既往有冠心病，陈旧性下壁心肌梗死病史近30年。22 d 前因左下肢间歇痛3月， 加重1周就诊于我院普外科，造影发现双下肢动脉硬化，左股浅动脉、右腘动脉闭塞，诊断 “双下肢动脉硬化闭塞症”，予抗凝、扩血管治疗，行左下肢动脉球囊扩张，术后未见血流通过左股浅动脉，放弃介入处理，给予阿司匹林、低分子肝素等药物治疗。

　　术后3 d 患者无诱因突然出现心悸、胸闷，心电监护血压90/60 mmHg（1 mmHg=0133 kPa） ，心率160次/min，律齐，QRS宽大，心电图提示：室性心动过速（图1）。予胺碘酮450 mg 静脉泵入，未见好转。转入心内科CCU病房，给予150J同步除颤后室速终止。心电图（图2）示窦性心律，心率58次/min，Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段较入院时心电图（图3）呈弓背型抬高0.1~0.2 mV，血压105/65 mmHg。急查肌钙蛋白I阳性、肌酸肌酶53U/L。6 h 后复查肌钙蛋白I阳性、肌酸肌酶68 U/L，观察心电图有动态变化，确诊为陈旧性下壁心肌梗死急性再梗死、室性心动过速、双下肢动脉硬化闭塞症。治疗按急性心肌梗死处理，阿司匹林300 mg、氯吡格雷75 mg、维持原有低分子肝素钙抗凝，泵入单硝酸异山梨酯扩张血管。患者家属拒绝进一步治疗，病情平稳，8 d 后出院。出院后口服阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀等。

　　图1  室性心动过速（略）             

　　图2  室速终止后心电图（略）             

　　图3  入院时心电图（略）

　　讨论 

　　心肌梗死合并心律失常时常以室性期瓣收缩最为多见，其中以持续性室性心动过速表现得较为少见，心肌梗死是引起室性心动过速的主要原因之一。心肌梗死出现的室性心动过速起源于梗死周围边的缺血损伤带，室性心动过速的起源点位于左室或室间隔的左室面  [1  ]。发生室性心律失常的解剖基础是心梗所致左室室壁运动障碍，许多持续性室性心动过速患者有大块心梗病史，具有这样解剖基础的患者容易发生快速的单形室速，并恶化为心室颤动而发生猝死  [2  ]。本例患者虽有陈旧性下壁心肌梗死病史，但这次发病并无典型的心肌梗死临床症状，其陈旧性心肌梗死急性再梗死图形又被持续性室性心动过速所掩盖，及易被误诊或漏诊。当我们遇到既往有陈旧性心肌梗死病史的患者，尤其是老年患者出现恶性室性心律失常、心力衰竭、低血压等，首先应考虑发生急性心肌梗死的可能，并及时终止室性心律失常，防止恶化为室颤而引起心源性猝死。

【参考文献】
  　　[1 ] 林加峰，胡锦莲，姜文兵. 室性心动过速揭示心肌梗死1例 [J ].中国心脏起搏与电生理杂志,2001,15:70.

　　[2 ] 黄 宛.临床心电图学 [M ].第5版.北京.人民卫生出版社，1998:381.