烧伤后深静脉血栓预防实用指南

预防深静脉血栓(DVT)的措施包括小剂量皮下注射肝素、低分子肝素或使用持续压迫器(装置)，这些措施可考虑用于高危患者，特别是伤前有血栓栓塞性疾病的患者以及下肢严重烧伤的患者。本指南旨在评价烧伤患者DVT预防原则，提供在烧伤复苏过程中对患者治疗的合理的方法，本指南还对负责烧伤患者拣伤分类和初步处置的医生提供帮助。烧伤患者DVT远比以往报道更常见，在现有的少数几个临床研究中其发生率介于1％。对使用小剂量肝素可疑出血的担忧使得大部分烧伤医生不愿对烧伤患者常规使用肝素。然而，关于这种并发症及其治疗的真正的风险和收益的更多的情况我们还并不知道。我们用关键词deep vein thrombosis、dccp venous thromtxpsis并bums在Medline检索了从1966年到2006年的所有英文文献，查找到18篇文献，使用关键词pulmonary embolism并burns检索到82篇文献，基于资料的证据分类来源，其中7篇与本课题有关。目前尚无评价针对烧伤患者DVT预防措施效果的前瞩性的、随机对照研究。显而易见，由于烧伤患者DVT发生率低，难以进行单一中心的研究进行评价，现在尚没有开展多中心的研究(J Burn Care Res 2007，28：661-663)。
　　
　　2002年，Wahl等人首次发表了对烧伤患者深静脉血栓发生率的前瞻性的研究结果，他们研究的对象包括预计住院超过72小时的成年烧伤患者，患者在入院后48小时进行四肢的双功超声(DUS)检查。以后每周一次直至出院，在一年的研究中共有30例患者，其中7例11条肢体发现有DVT(23.3％)，肺血栓栓塞发生率是3.3％，7例DVT患者中有6例接受过低分子肝素或持续的压迫器(装置)或两者均有的预防；发现同侧烧伤肢体发生DVT的几率更大。Wibbenmeyer等人随后也发表了旨在发现下肢DVT发生率的前瞻性研究，在3年的研究期间，入选患者为预计住院超过3d的所有人住他们烧伤中心的成年烧伤患者，他们在患者入院和出院时对患者进行了下肢DUS检查，在这项研究中共有148例患者入选，没有患者接受DVT预防，9例患者(6％)发生DVT，其中只有4例有症状，2例出现PTE，1例为致命性的，并且发现深静脉置管和多次输血与DvT明显相关。2001年ttarfington等人发表了一项5年的回顾分析研究，他们在1300例患者中确认有1.8％的人有明显的临床表现的DVT，10例发展为m，其中4例致命性的，这些患者没有进行常规预防，在超出理想体重100磅的患者或超出理想体重100％的患者使用腔静脉过滤器，由于不是对所有的患者进行的研究，因此实际DVT发生率并不清楚，年龄和烧伤面积与DVT发生明显相关。Foeher等人进行的更大规模的10年的回顾分析显示，4102例烧伤患者中有症状的DVT发生率为0.25％，有症状的DVT与烧伤面积有关，只是在临床怀疑DVT时才进行双功超声检查以确认，所有患者均给予皮下注射肝素：5000单位，每日两次，2例患者进展为非致命性PTE，1例患者出现肝素引起的血小板减少症，没有出现肝素预防使用相关的出血并发症，但作者没有详细说明什么情况为出血并发症。这项研究可能错过了无症状的DVT，因此低估了DVT，这项研究没有显示预防性使用肝素是安全的。
　　
　　2005年有71个烧伤中心参与的一项调查发现，只有75％的烧伤中心常规对烧伤患者进行DVT预防，预防措施包括持续使用压迫器(装置)、皮下注射肝素和低分子肝素、静滴肝素。这项调查没有包含并发症的信息。
　　
　　作者和其他探寻烧伤DVT问题的人指出，从逻辑上讲，烧伤患者应当是发生血栓栓塞并发症的高危人群，Virchow三联征的所有条件都符合烧伤患者，这些患者会出现明显的过高血液凝固性的改变，由于烧伤而引起血管完整性的改变，血流不畅和血流淤滞在大面积烧伤常常难以避免，而反复手术操作则会雪上加霜，此外静脉置管和其它治疗引起的血管损害可以造成血管内膜损伤，先前所讲的两项前瞩性研究和以往的研究证实，烧伤患者有很高的发生DVT的危险性。
　　
　　然而，很多作者也指出，烧伤患者常规使用小剂量肝素可能有问题，有潜在的出血、血小板减少和动脉血栓形成的风险，在前面提到的常规进行DVT预防的研究中没有探讨这一问题。表明，使用肝素预防可以将有症状DVT的发生率从2.9％减少到0.25％，但对这些数据的解释应当慎重，因为这些数据仅仅来自两个回顾性的临床研究。
　　
　　
　　
　　结 论
　　
　　目前对烧伤患者DVT／PTE发生率的调查仅有少数几个研究，表明发生率处于高危范畴，由于其高危，应当认为所有患者应常规采取预防措施，但是预防的有效性尚无文献证实。而且烧伤患者预防治疗的并发症包括出血、肝素诱发的血小板减少的发生率尚不知道，但可能与其他疾患者群一样为0.5％到2.5％。大多数医生主张对高危烧伤患者选择性使用预防措施，但尚难以定论。
　　
　　将来研究的主要问题
　　现在我们有新的资料表明烧伤患者DVT发生率较以往想象的要大，任何对这一课题的评价都需要大规模、多中心的研究，以得出有价值的评判，这类研究应当采用包括双功超声在内的现代诊断方法搞清烧伤患者DVT／PTE的真实发生率，研究还应当包括无DVT症状的患者的检查。需要对获得的数据采用多重回归方法或类似方法进行分析，以了解哪些因素在血栓栓塞并发症中是明显的危险因素。一旦进一步确定烧伤患者中的高危患者群，需要确定预防措施的有效性，这些措施包括皮下注射小剂量肝素(包括低分子肝素)和持续使用压迫器(装置)，还必须了解预防治疗的并发症发生率，以评价减少DVT发生率的预防措施的效用。