老年帕金森综合征患者股骨头置换术后的康复

【关键词】  老年 帕金森综合征 股骨头置换术

随着社会的老龄化，由于骨质疏松症、外伤等原因而引发的股骨颈骨折的发生率逐渐升高，约占老年下肢骨折患者的49%[1]。老年帕金森综合征患者股骨头置换术后及时进行康复训练可使患者早期下床活动，增强机体抵抗力，减少各种并发症的发生，减少住院时间。笔者总结了2003年8月至2006年12月12例≥70岁老年帕金森综合征患者合并股骨颈骨折行股骨头置换，术后第2天开始康复训练的病例资料。康复训练的内容包括关节活动度训练、肌力训练、步态训练。12例均获得随访，时间2～4年，总有效率为83.33%。现报道如下。
　　1 资料与方法

　　1.1 对象 本组患者12例，年龄70～85岁，平均(75.7±4.5)岁。根据hoehnYahr分级方法[2]，12例老年帕金森综合征患者中Ⅱ期3例、Ⅲ期6例、Ⅳ期3例。12例均采用双极人工股骨头置换术，其中新鲜骨折10例，陈旧性骨折2例;合并高血压5例，脑梗死2例，肺气肿1例。本组12例均采用髋后外侧切口，人工股骨头置换术、骨水泥固定。封闭包扎伤口，负压引流24 h，引流量<50 ml后3 d 拔除引流管。术后常规每天应用抗菌素及活血药物共5 d。

　　1.2 康复训练内容

　　1.2.1 术后第1周康复训练的目的:减轻病人的症状，促进伤口愈合，防止肌肉萎缩，改善关节活动度。术后第2天进行下肢肌肉等长收缩训练;第3天应用持续被动运动(continuous passive motion，CPM)机给予患肢在无痛状态下的被动运动，1周内尽量使关节屈曲达到或接近

　　90°。术后引流管拔除后采用坐位，使髋关节被动渐进屈曲10°～90°。松弛摆动训练，从被动运动到主动运动，开始在小范围运动，逐步进行到全运动范围，这不仅对帕金森综合征患者的肌肉强直有松弛作用，也能克服术后因少动带来的损伤。另外，用低频调制中频电流作用于患肢，每天2次，电流密度<0.3 mA/cm2，以改善局部血液循环，促进伤口愈合。

　　1.2.2 术后第2～3周康复训练的目的:重点加强患侧肢体主动运动，改善关节主动活动范围，患肢负重加强肌力。指导患者每天平卧位主动进行直腿屈膝训练、踝关节跖屈背伸训练，健侧卧位的外展<60°、后伸<10°练习;在康复医生的指导下练习髋屈、伸、外展肌力渐进抗阻锻炼，为预防脱位，注意髋屈曲<90°，内收不超过中线。开始从对抗患肢负荷开始，阻力的增加须考虑患肢的承受能力，以不引起髋部疼痛为宜。过度的牵拉及疼痛，可刺激痛觉受体和产生反射性肌肉收缩，也可撕伤组织、形成瘢痕。同时进行重心转移训练、立位平衡训练。

　　1.2.3 术后第4周康复训练的目的:纠正步态，改善步行中的动态平衡。为预防帕金森综合征患者出现“僵冻现象”，起步时足尖要尽量抬高，先足跟着地再足尖着地，跨步要慢，步幅要大，慢慢摇晃骨盆，两上肢在行走时作前后摆动。如有小碎步，可穿鞋底磨擦力大的鞋，如橡胶底;前冲步态时，要着平跟鞋可减慢前冲步态。

　　1.2.4 评价方法：根据日常生活活动量表(ADL)及 FuglMeyer评分评定疗效[3]。ADL能力采用Barthel指数进行评定,评定内容包括进食、更衣、行走(平地45 m)、上下楼梯等项目，满分100分，分数越高，能力越强。使用FuglMeyer量表进行运动功能评定，正常运动积分为上肢66分，下肢34分，总积分100分。

　　1.3 统计学处理 对治疗前后评分结果以均数±标准差表示;应用SPSS 10.0统计软件，治疗前后评分比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 12例均获得随访，随访时间2～4年，平均3年。按上述评定标准，本组显效9例，有效1例，无效2例，总有效率为83.33%。12例经康复治疗后，ADL和 FuglMeyer评分均较治疗前提高(P<0.05)，见表1。3例Ⅱ期患者均可自行下地步行;6例Ⅲ期患者中除1例持双拐步行外，其余均可自行下地步行;3例Ⅳ期患者中1例可自行下地步行，其余2例不能下地步行。表1 12例治疗前后ADL及FuglMeyer评分比较

　　注：与治疗前比较, *P<0.052.2 本组病例手术治疗前后ADL及FuglMeyer评分均有改善，术后ADL评分[(80±18)分]、FuglMeyer评分[(84±10)分]均较手术前ADL评分[(34±10)分]、FuglMeyer评分[(51±6)分]明显增加(P<0.05)。但从帕金森综合征分级各组评分比较结果及术后临床康复疗效中发现，帕金森综合征分级与疗效有一定关系。

　　3 讨论

　　帕金森综合征是一种慢性、进行性中枢神经病变，由于病理生理的因素而产生一系列功能障碍，并进行性发展，最终导致日常生活能力下降，行走不稳而易摔伤。老年帕金森综合征合并股骨颈骨折，如长期制动可发生关节粘连、僵硬及疼痛、废用性肌肉萎缩、骨质疏松，不愈合率和股骨头坏死率非常高，达20%～30%[4]，如处理不当，可影响患者康复信心，延缓康复时间。目前临床多主张对有条件的老年股骨颈骨折患者尽早实施人工股骨头置换术。术后正确的康复治疗可预防多种并发症的发生，有效的康复是预防功能障碍的关键，是手术成功的重要环节，这是目前国内外一致的观点[5]。

　　老年帕金森综合征合并股骨颈骨折患者术后并发症主要包括：下肢深静脉血栓、肺部感染、应激性溃疡、泌尿系统感染、压疮等。早期康复训练，尤其是术后早期的主动运动训练可以促进机体血液及淋巴液回流，起到肌肉泵作用，减轻肿胀、减缓关节内及关节外肌肉组织的粘连和痉挛、增加周围肌肉群的力量，有利于预防关节活动功能障碍、促进运动功能恢复、提高生活质量、降低各种并发症的发生或有效地缓解术后引起的疼痛[6]。有资料显示，术后即日开始渐进负重练习较术后6周开始负重者，深静脉栓塞发生率降低40%[7]，另据沈慧勇等[8]报道，全髋关节置换术后早期主动规律锻炼可预防深静脉血栓形成，血栓发生率为4.94%。早期直立训练，对患者肺部空气交换和排痰具有重要作用，可以抑制了肺部感染的发生。老年患者多伴有前列腺疾病，直立自主排尿能够最大限度地降低膀胱残余尿量，降低泌尿系统感染概率。系统的、有针对性的康复训练对降低老年帕金森综合征合并股骨颈骨折股骨头置换术后并发症的发生率具有显著作用。

　　另据相关临床研究证实，正常范围内生理应力的刺激作用能促进骨折断端细胞再生，因此通过围手术期给予患者一定强度的肢体康复训练，对患者骨密度提高具有促进作用，有利于骨折病灶愈合。运动负荷训练促进了骨组织生长、发育与成熟。早期系统康复训练主要是压力驱动效应促使骨折处骨痂早日形成，同时通过早期肌力训练使髋部肌肉对骨折部位产生刺激作用，从而更大限度地促进骨折愈合[9]。负重及运动训练对骨组织生长、再建是一种机械刺激，如失去这种刺激，骨组织生长和再建均会受到影响;另外肌肉收缩对骨组织的刺激作用也是维持骨矿物质含量最有效的途径之一[10]。早期负重能增加骨折处骨小梁压力，产生压力驱动效应，有利于骨组织生长，对骨质疏松症有积极治疗与预防作用，对提高骨折愈合质量、促进患者功能恢复具有积极意义。

　　帕金森综合征在药物治疗控制良好的情况下，康复治疗可与常人相似，但若控制不好则可增加一些活动难度，需要增加放松、控制和摆动训练。本组患者由于早期介入康复治疗，肢体运动功能改善，使血液循环、营养的摄取与吸收、机体的新陈代谢以及植物神经功能等均有明显改善，提高了机体抵抗力，使各类相关并发症的发生率明显降低，提高了手术治疗的优良率及康复质量。本组病例虽然取得了较满意的疗效，但由于随访时间相对较短(2～4年)，远期疗效尚不确定，有待进一步观察。

【参考文献】
  　　[1] 王裕民.全髋关节置换术及骨折内固定术治疗老年股骨颈骨折临床随访结果比较[J].中华骨科杂志,2000,20(4):204206.

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　　[3] 朱镛连.神经康复学[M].北京:人民军医出版社，2001：5.

　　[4] 晁爱军,胡佩群,马健,等.老年人髋关节置换围手术期并发症及伴发症分析[J].中国矫形外科杂志,2003,11(2):12501253.

　　[5] 尹勤珍.髋关节置换术治疗股骨颈骨折的临床护理[J].实用骨科杂志，2004,10(4):191192.

　　[6] 齐元帅，陈笠，王成焘.基于网络的人工髋关节术后评定系统[J].医用生物力学,2004,19(1):4447.

　　[7] 吕厚山，徐斌.人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成[J].中华骨科杂志,1999,19(3):155156.

　　[8] 沈慧勇，杨睿，唐勇，等.全髋关节置换术后早期主动规律锻炼预防深静脉血栓形成[J].中国临床康复,2005,26(3):46.

　　[9] 李光辉，夏燕萍，夏仁云，等.老年人股骨粗隆间骨折手术治疗前、后的康复训练研究[J].中华物理医学与康复杂志，2005，27(6)：346347.

　　[10]袁佳，邢荣荣.运动疗法对四肢骨折与关节功能的影响[J]. 中华物理医学与康复杂志，2006，28(5)：345346