130例重症瓣膜置换术的治疗体会

Experience of valve replacement in 130 cases

Jiang Haiming　Wang Dekun　Liang Yi
（Department of Thoraco-cardiac surgery, Zhongshan Peoples Hospital, Zhongshan 528403）

　　【Abstract】　Objective　To summarize the experience of valve replacement for rheumatic valvular disease. Methods　130 patients with rheumatic valvular disease underwent valve replacement. There were 37 males and 57 females. The ages varied from 20 to 62 years, mean 45 years. Preoperative heart function (NYHA) was graded as class Ⅲ in 83 cases, class Ⅳ in 47 cases. General anesthesia and shallow hypothermic circulatory arrest was employed in all cases. Myocardial protection was completed with warm blood induction and intermittent cold crystal cardioplegia. Results　The heart beat spontaneously resumed to sinus rhythm in 117 cases and the others resumed to sinus rhythm by lightning stroke defibrillation. 2 patients died of refractory low cardiac output. 1 patient died of extensive oozing and bleeding. The rest were discharged. Conclusions　To obtain good result, the following should be considers: ① perioperative treatments are very important for the patients with poor heart function who undergo double valve replacement. ② Reserve the subvalvular structure of mitral valve. ③ Devega annuloplasty should be done for middle degree to severe tricuspid incompetence.
　　【Key words】　Value replacement Subvalvular structure Devega Annuloplasty

　　本院自1993年5月～1999年10月对130例重症患者行瓣膜置换术，取得了良好的治疗效果，现报告如下：

临床资料

　　本组130例心脏瓣膜置换术，男性73例，女性57例，121例为风湿性病变，9例为进行性病。单纯二尖瓣病变75例，主动脉瓣10例，二尖瓣、主动脉瓣联合病变35例，其中20例合并有中度或以上三尖瓣关闭不全，术前心功能(NYHA分级)Ⅲ级83例，Ⅳ级37例，心胸比率0.53～0.85，平均0.65，升主动脉阻断时间51～183 min，平均85 min，本组单纯行二尖瓣置换术75例，主动脉瓣10例，同时行二尖瓣、主动脉瓣置换术35例，20例行三尖瓣Devega环缩术。

手术方法

　　全麻中低温体外循环下手术，心肌保护采用温血诱导加间隙晶体停跳液灌注方法，切口采用房间隔或房间隔左房顶联合切口暴露二尖瓣，主动脉瓣置换采用主动脉根部斜切口，主动脉瓣环过小，可采用扩大瓣环办法。在置换二尖瓣时，将瓣膜翻起，暴露大瓣下腱索和乳头肌，尽量分离粘连并做部分修整，将近交界处的两组主要腱索连同小部分瓣膜组织保留，并分别缝合于两交界处靠近小瓣一侧，其余大部分瓣膜予以切除，保留全部小瓣及其瓣下结构，如小瓣钙化增厚严重，给予削薄，使其达到柔软为度。

结果

　　全组病例117例心脏自动复跳，13例电击复跳，3例引流量过多，需两次手术止血。15例出现低心排，其中4例死亡，有1例术后凝血机制障碍致创面广泛大量渗血，于术后第2天死亡，死亡率4%(5/130)。15例出现心律失常。经治疗后痊愈。对存活者随访3个月～5年。心功能均较术前提高Ⅰ级～Ⅱ级，生活质量良好。

讨论

　　心脏瓣膜病变者，尤其是重症联合瓣膜病变者，术前心功能及其他脏器功能都有不同程度损害，所以在入院后应适当限制其活动，强心利尿、扩血管药物治疗和营养支持，同时辅以高压氧治疗。因为高压氧能大大增加血氧含量，改善全身组织的缺氧状态，提高血氧分压和血氧弥散能力，有氧代谢旺盛，糖、蛋白质及脂肪代谢顺利，ATP产生增高。本组患者均通过积极术前围术期综合治疗，心脏和其他脏器功能均得到改善，为术后心肺复苏提供良好基础，提高了手术成功率。
　　传统的二尖瓣置换术，将瓣膜及其瓣下结构全部切除，造成瓣环至乳头肌连续性中断，常常导致术后复苏困难，低心排等并发症，通过大量的实验研究，二尖瓣及其瓣下结构，具有不可忽视的心肌力学功能亦即瓣膜至心室协同作用。替换二尖瓣时，保留二尖瓣的全部或部分对维持心功能有良好作用，有利于术后心功能恢复［1］。本组病人在置换二尖瓣时，均保留其部分大瓣及其主腱索和全部小瓣及其瓣下结构，术后心功能恢复理想。通过对本组病人的临床治疗总结，充分体现了保留瓣下结构重要性。细小主动脉根部替换主动脉瓣比较困难，先采用切开无冠瓣，失败后可经右冠状动脉开口左侧切开主动脉瓣环，右室流出道及室间隔扩大主动脉瓣环，再用涤纶片或人工血管修复室间隔，右室流出道及升主动脉，能够充分扩大主动脉瓣环，以替换人工瓣。本组中有2例先采用切开无冠瓣替换主动脉瓣失败后，改用上述方法重新替换主动脉瓣获得成功。合并有三尖瓣关闭不全者均提示病情严重，术中要给予彻底矫正，方有利于术后早期心功能恢复［2］。本组有1例二尖瓣、主动脉瓣病变合并有中度三尖瓣关闭不全，忽视对三尖瓣行Devega环缩而致其术后早期反复出现右心功能不全。