电针治疗动眼神经麻痹的机制与方法研究综述分析

　　1 引言
　　
　　动眼神经麻痹临床表现为上睑下垂 ,眼球运动障碍 ,斜视 ,复视 ,瞳孔散大，调节麻痹等症状。其发病原因多由眼外伤、脑外伤、糖尿病、颅底感染、脑梗塞、脑肿瘤等损伤或压迫眼运动神经所致[1]。国内外医学界一直在探求治疗该病的有效临床治疗方法，尤其近年来，电针治疗动眼神经麻痹症取得了很好的临床疗效，显示出电针在治疗动眼神经麻痹的独特优势。目前临床治疗该病在电针参数选择方面没有统一规范，通常多采用单一电针参数，并以患者耐受程度为宜，忽视了其他定量的电针参数，而未将电针参数定量化，使得患者对电针产生适应性，严重影响了临床治疗效果，并且电针治疗该病的作用机制尚不清楚，为此本篇将对近年来电针治疗动眼神经麻痹现状及其对动眼神经损伤康复的可能机制进行综述。
　　
　　2 电针在动眼神经麻痹治疗中的应用状况
　　
　　2.1 电针穴位的配伍
　　周凌云等[2]根据动眼神经所支配的眼外肌肌腹生理解剖位置在体表的投影穴：内直肌穴、上直肌穴、下直肌穴、上斜肌穴、下斜肌穴和远端取合谷、外关等穴。采用眼部内刺法，电针治疗动眼神经全麻痹取得满意临床效果。陈肖云等[3]以眼周围穴位及项部穴位为主，采用电针治疗动眼神经麻痹临床效果显著。刘龙彪等[4]治疗动眼神经麻痹选取患侧睛明、承泣、阳白透鱼腰、印堂、太冲、足三里，在睛明与阳白、承泣与印堂之间接低强度疏波脉冲电流，临床疗效满意。刘靖等[5]治疗糖尿病性动眼神经麻痹选取主穴视区、风池、阳白、鱼腰、丝竹空、太阳，再依据辨证分型选取远端的腧穴结合治疗，临床疗效满意。张晓哲[6]选取患侧攒竹、丝竹空、精明、上明、承泣、球后、风池、双侧合谷、养老、阳陵泉、光明、三阴交、丘墟、太冲,并结合穴位注射治疗大脑交通动脉瘤性动眼神经麻痹，临床疗效显著。
　　2.2 电针参数的选择
　　电针参数是电针仪输出脉冲的频率、强度、波形、刺激时间等的定性定量的数字描述，是影响针效和改变针效机制的重要因素[7]。临床和实验表明，不同电针刺激参数对机体某些功能具有不同的效应，所以不同电针参数将会对电针治疗动眼神经麻痹的临床疗效有重要影响。
　　(1) 频率：频率是电针刺激的重要参数之一，对针刺效应有重要的影响，通过不同的作用机制和途径达到不同的效果。即低频电针即时镇痛效果较好，高频电针有长效镇痛及积累作用；在提高机体免疫力、兴奋神经方面，中低频率效果好。据此，对于眼运动神经损伤，我们多采用的电针频率为低频。潘翠环等[8]认为对麻痹性斜视应及早行低频脉冲电刺激治疗，对恢复眼球运动、改善复视症状和纠正斜视方面有肯定疗效。
　　(2) 强度：电生理学已知，不同机能状态的组织，其兴奋的阈值不同，兴奋性愈高的组织，需要的刺激阈值愈低;反之，兴奋性愈低的组织，需要的刺激阈值愈高[9]。目前，临床上电针治疗动眼神经麻痹的的电流强度多以患者的耐受程度为限或以眼周围肌肉有轻微收缩-舒张动作为度。刘婧等[5]治疗糖尿病性动眼神经麻痹的电流强度以眼睑肌肉轻度抽动为度,临床取得满意疗效。而周凌云等[10]治疗眼运动神经麻痹症采用5mA 的电流强度，也取得了很好的临床疗效。
　　(3) 波形：
　　① 连续波亦叫可调波，是单个脉冲采用不同方式组合而形成。频率有每分钟几十次至每秒钟几百次不等。频率快的叫密波（或叫高频连续波），一般在50~100 次/秒；频率慢的叫疏波（或叫低频连续波），一般是2~5 次/秒。可用频率旋钮任意选择疏密波型。高频连续波易抑制感觉神经和运动神经，低频连续波，短时兴奋肌肉，长时抑制感觉神经和运动神经[11]。
　　徐斯伟等[12]采用2/Hz 疏波治疗眼肌麻痹30 例取得满意疗效。刘龙彪等[4]认为动眼神经麻痹应选疏波低频脉冲电流治疗，能兴奋提上睑肌、上直肌、下直肌、内直肌、下斜肌等肌肉，加强针刺的作用。眼周围的血管非常丰富，肌肉比较单薄，不能选用粗针及高强度的密波脉冲电流进行治疗。
　　② 疏密波 是疏波、密波自动交替出现的一种波型，疏、密交替持续的时间各约1.5秒，能克服单一波型易产生适应的缺点，动力作用较大，治疗时兴奋效应占优势。能增强代谢，促进气血循环，改善组织营养，消除炎性水肿[11]。张杰等[13]在眼肌麻痹的治疗过程中发现电针波形的选择 ,亦直接影响疗效 ,连续波容易产生肌肉的疲劳 ,而疏密波具有促进血液循环及对肌肉组织的兴奋作用 ,有助于眼外肌各种运动障碍的恢复。
　　③ 断续波 是有节律地时断、时续自动出现的一种波型。断时，在1.5 秒时间内无脉冲电输出；续时，是密波连续工作1.5 秒。断续波型，机体不易产生适应，其动力作用颇强，能提高肌肉组织的兴奋性，对横纹肌有良好的刺激收缩作用[11]。许正月等[14]采用断续波治疗糖尿病型动眼神经麻痹，取得临床满意效果。
　　由此可见，电针治疗动眼神经麻痹临床疗效确切并有一定的理论基础及临床依据。眼外肌属于横纹肌，是由快纤维和慢纤维两种肌纤维构成，这两种肌纤维在人类仅存在眼外肌[15]，该运动肌群对刺激反应敏感，所以在动眼神经麻痹的临床和实验研究方面，应该进一步加大力度，认真分析研究各种电针参数及其不同组合所产生的生物效应的异同，并筛选出电针治疗该病的最佳电针刺激参数，从而提高电针治疗该病的临床疗效，并揭示电针治疗该病的机制。
　　
　　3 电针治疗动眼神经麻痹的可能机制探讨
　　
　　现代研究表明电针对动眼神经修复具有促进作用，但电针促进动眼神经再生的机制尚不明确，目前有关电针促进动眼神经恢复的成果和假说有：
　　(1) 动眼神经全麻痹是由于神经传导处于麻痹或静止状态[16] ,针刺对运动神经的恢复具有促进作用 ,选取麻痹眼肌为主穴进行针刺 ,刺激麻痹眼肌的肌梭、肌腱等组织 ,调整神经反射环路中各个神经元的兴奋性 ,改善了神经肌肉营养关系 ,从而促进了动眼神经及其支配的肌肉系统功能恢复[2]。盛广玉等[17]认为采用深轻刺加电针疗法，是给其一个良性刺激，使麻痹的神经产生兴奋，增强眼肌的放电量，加速血液循环，促进其新陈代谢，改善神经冲动的传递，使麻痹的神经纤维再生，从而达到眼肌神经运动的目的。
　　(2) 电针机理可能是刺激了动眼神经及其分支或者直接刺激了内直肌、上直肌、下直肌、下斜肌 、提上睑肌的肌梭肌腱等组织， 兴奋了神经肌肉，兴奋收缩耦联， 促进了神经功能的恢复，或者恢复了神经肌肉的功能，也可能通过刺激眼眶周围，促进了促神经生长因子的生成或神经递质的释放， 改善了神经肌肉之间的相互营养关系， 从而促进了动眼神经及其支配的肌肉系统功能恢复，同时改善了眼眶及眼球周围的血液供应，从而促进其功能的恢复[18]。张晓哲[6]认为在眼周围可能存在一些眼神经的末梢分支，通过针灸刺激从而促进神经生长因子的生成。Sisken 等(1993)认为:低强度的电刺激与各种生长因子的作用相当。Pomeranz 等(1990)研究表明:电场加速了雪旺细胞的游走、爬行及生长发育,相应雪旺细胞分泌的神经生长因子增多,而且电场对轴突的结构蛋白、微丝和微管有趋向作用,这不但提高了神经生长速度,而且能使神经纤维准确地沿电场方向长入神经远端。
　　(3) 有研究[19-21]认为:适量的脉冲电刺激可使神经肌肉组织的细胞膜除极化及反除极化,而引起兴奋被动的节律性收缩,可以改善肌肉的血液循环和营养,保留肌肉的正常代谢；电刺激后肌肉小动脉扩张、微血管充盈持续性增加,即灌流增加，能减小被刺激肌肉中的弥散距离，提高血液和组织间的营养代谢交换，因而可以改善受刺激肌肉的功能；同时电脉冲规律性的刺激,促进了静脉和淋巴回流,改善了代谢和营养，迟缓肌肉的萎缩,可以防止肌肉结缔组织变厚、变短和硬化。
　　(4) 低频脉冲电流能使病变肌肉被动的节律性收缩与正常体育锻炼相仿，可以改善肌肉的血液循环和营养，保留肌肉的正常代谢，保留肌肉中糖元的含量，借此节省肌中蛋白质的消耗。电针规律的收缩和舒张所产生的“唧筒效应”，促进静脉和淋巴回流，改善了代谢和营养，延迟了肌肉萎缩，抑制肌肉的纤维化[22]。Guttmann 等(1944)发现直流电刺激能延缓兔的失神经肌肉萎缩。Eberstein 等(1981)证实:电刺激能显著降低Wistar 大鼠的1 型(慢肌纤维,不易疲劳,主要作用是保持姿势)和2 型(快肌纤维,易疲劳,主要作用是收缩)肌纤维的失神经性肌萎缩。Nix 等(1982)发现低频电刺激能延长失神经肌肉的收缩和舒张时间,使其收缩和舒张更接近正常肌肉。Kern 等[23]研究发现,经电刺激后萎缩肌肉中的脂肪和结缔组织所占百分比显著下降,他认为电刺激一方面使尚未萎缩的肌纤维增粗和肌纤维再生,另一方面还可以使肌肉收缩和兴奋-收缩偶联的细胞器再生,从而防止了肌萎缩。
　　尽管有上述研究成果和假说，但仍不足以解释电针治疗动眼神经麻痹的机制，尚需进一步研究，以便更好利用电针来提高损伤动眼神经的修复效果。
　　
　　4 电针促进动眼神经修复的再生评定指标
　　
　　动眼神经再生的评价包括形态结构评价和功能评价两个方面。形态结构评价主要通过组织形态学检测，功能评价主要通过神经电生理检测。
　　4.1 组织形态学
　　免疫细胞化学提供了一个证明存在特殊蛋白或抗原高度精确的方法。HRP 和荧光示踪技术均已广泛应用于评价再生神经纤维和发出神经纤维的细胞体之间的联系以及其与眼外肌联系的合适性。且同时应用于研究动眼神经核、神经纤维和所支配眼外肌之间的正常联系[24-31]。
　　光镜和电子显微镜均已应用于神经再生过程的分析。数字化技术已在组织学资料的分析上起到了基础-作用。神经元数量、体积和细胞活动的变化及神经元在神经核内排布的变化均可作为评价再生的指标[24-29,32]。但目前尚没有确切的统计参数。神经纤维轴突形态学变化，生理、生化方面的变化，以及神经纤维数量的变化是评价神经再生的另一方面的指标。神经损伤后，神经节段内轴突数量在评价再生方面起重要作用，可作为再生潜力的测定方法。然而，由于再生质量依赖于到达合适靶器官的轴突数量，因此，伤后神经节段内再生轴突的数量不一定预示一个好的功能结果。动眼神经损伤再生后，眼外肌超微结构的变化也是评价神经功能再生的一个方面，目前这方面的研究很少。
　　4.2 电生理学
　　近年来神经电生理监测作为神经系统疾病诊断的一种重要手段已被广泛应用于临床，神经电生理学检查不仅可准确的对神经损伤进行定位及定性检查，并且能对治疗后的神经修复进行较准确的估计。常用的动眼神经的电生理监测主要有三种[33]。
　　(1) 眼外肌肌电图(electromyograms，EMGs)监测动眼神经功能：此种监测方法最常用。
　　其记录到的肌电活动主要分为4 类：①无电活动(no activity)：表明神经结构完整、功能状态良好；或者神经已被锐性切断；②激惹电活动(irritation activity)：这种电活动出现预示着操作区附近有神经经过，故此时操作应特别小心，以免损伤神经；③损伤电活动(injury activity)：
　　表明神经持久损伤；④死端效应(killed—end response)：表明神经出现严重损伤。
　　(2) 眼电图监测动眼神经功能：眼电图(electro—oculogram，EOG)是一种用来监测眼球运动的视觉电生理检查方法，根据眼电图极性可获得动眼神经定位和功能的精确信息。
　　(3) 通过检测动眼神经传导速度监测动眼神经功能：神经传导速度(nerve conductionvelocity，NCV)主要用来研究神经在信息传递过程中的生物电活动。利用神经传导速度测定可以获取动眼神经相关信息，有助于判断动眼神经的功能状态及其与病变的关系[34]。
　　
　　5 研究展望及存在问题
　　
　　综上所述，电针治疗动眼神经麻痹的临床疗效肯定，并在此领域取得了一定进展，但也存在一些亟待解决的问题：
　　1）不同电针参数的量化。在动眼神经麻痹的临床治疗中，电针参数的选择方面没有统一规范，临床治疗该病多采用单一电针参数，通常以患者耐受程度为宜，忽视了其他定量的电针参数，未将电针参数定量化，使得患者对电针产生适应性，严重影响了临床电针治疗该病的治疗效果。
　　2）电针治疗该病的机制研究。我们关于电针治疗动眼神经麻痹机制还不清楚，很多问题尚需要进一步去研究探索。为此，我们期望通过进一步深入研究电针参数，将电针参数定量化，筛选出电针治疗动眼神经麻痹的最佳参数组合，以便提高电针治疗该病的临床疗效，并对电针治疗动眼神经麻痹的机制进一步探讨，揭示电针治疗该病的本质，为中医针刺治疗动眼神经麻痹疑难病症提供科学依据和理论基础。

　　
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