浅析颈椎病病因病机与中医证型

　1 前言
　　颈椎间盘退行性改变及在外力作用下引发的颈椎间盘内外动力平衡失调，刺激或受压周围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等）引发的综合征，并出现相应临床表现者称为颈椎病。对于颈椎病的研究尚无统一的病因病机及分型论治的标准，有以病因辨证分型者，有以病机辨证分型者，有以脏腑分型者，有以颈椎病解剖结构分型及临床表现分析者等等，这些分型缺乏规范化的标准，不利于临床疗效的判断及对颈椎病的中医分型。为掌握目前对颈椎病中医证型的研究，现从颈椎病的病因病机与辨证分型作一浅要综述：
　　2 病因病机
　　2.1 中医病因病机
　　2.1.1 从“肝、脾、肾”论治
　　叶秀兰等 [1]从肝脾肾的角度论治颈椎病认为：(1)肝主筋，肝脏功能失常,引起人体全身气血的功能失常，使其主筋的功能障碍,导致颈椎病的发生。(2)脾主运化，为“后天之本”,气血生化之源。脾气虚则气血生化乏源，不能濡养筋脉，发生颈椎病。（3）肾主骨,主生髓。
　　肾藏精,精生髓,髓养骨,肾有病,精失去调节,骨也病。另一方面,骨的病变也累及到肾,以致肾精减弱或调节紊乱而出现肾脏病变。李俊海等[2]阐述椎动脉型颈椎病的发生机制，认为肝脾肾在本病发生过程中至关重要：(1)肝藏血，血属阴，故血虚则肝阴不足，阴不制阳，肝阳上亢，亢极化风，上扰头目，发为本病。(2)脾气虚则清阳不振，清气不生；生血无力，血虚则脑失所养；气虚则运血无力，瘀血阻络，血不能荣于头目；脾为生痰之源，脾虚则痰湿中阻，清阳不升，清空之窍，失其所养，所以头目眩晕，故发为本病。(3)肾为先天之本，主骨藏精生髓，肾精不足，无以生髓，脑髓失充，故导致本病的发生。
　　2.1.2 从“气血”论治
　　施氏[3]以“气血”理论，认为：引起气虚血瘀的事是颈椎病劳损内伤,本虚标实证候的原因。瘀血阻脉,不通则痛；瘀血之不除,新血不可生,气虚无援,血运不畅,荣养失职,引起了不荣则痛和肢麻等症状；并认为[4]颈椎病的根本病机是“气虚血瘀、本虚标实”。孙树椿[5]则将脊髓型颈椎病归属于”痿证、痹证”进行论治,主张“痿者,痿废不用”,多为肝肾不足、脾肾虚寒导致气血筋骨失养,而“痹者，闭塞不通”,多为风寒湿侵袭、气滞血瘀或体虚感邪导致气血周流不畅。
　　2.1.3 从“虚”论证
　　付美琴等[6]运用中医理论,根据颈椎病的临床表现进行分析,认为颈椎病的主要病理机制在于“血瘀”,而导致血瘀的原因主要是“虚”,有气虚、血虚、阴虚、阳虚之不同,即所谓“因虚致瘀说”。王庆雷[7]从“虚”论治认为,由于患者素体虚弱,气血不足,腠理空虚,易为外邪所侵;既病以后,正不能驱邪外出,以至风寒湿邪,得以逐渐深入,留连于颈项筋骨血脉而发为颈椎病。唐汉武等[8]认为颈椎病病因在内为肝肾亏虚，气血不足，以致颈脊筋骨痿软，腠理空疏;在外为外伤，积劳，外感风寒湿热之邪留滞经络所致，病机在于阳气亏虚，风寒湿热之邪留滞，痰瘀痹阻。林定坤[9]等通过分析中医古代各家论述和近年来医学文献及相关临床研究，探讨分析椎动脉型颈椎病的中医辨证分型规律，认为椎动脉型颈椎病属虚证者偏多，包括肝肾虚、脾虚和气血虚，治疗上应多从虚论治。张天健[10]强调脊髓型颈椎病为“荣气虚，卫气实”之故，治疗上强调以虚为主。杨豪[11]则认为CSA 的病机以气虚为本，痰、瘀为标，治疗以气虚为主。
　　2.1.4 从“六经”论证
　　杨友发[12]、夏玉光等[13]均运用六经理论阐述神经根型颈椎病的病因病机，认为颈椎病见于六经所过之症状，并具有六经开合枢机障碍特点者，均归属于六经痹痛型颈椎病的范畴, 旨在取六经辨证之精髓,兼开合枢机之理论,将痹痛型颈椎病复杂多变的临床表现以六经理论分经论治,以便于求责归属,使脉证、病机及方药与痹痛型颈椎病患者的即时客观情况相统一,重视个体化治疗；同时也是运用中医理论指导颈椎病治疗的一种临床思维方法。
　　2.2 西医病因病机
　　现代医学对于颈椎病的病因病机较复杂,部分病理机制尚未完全清楚，多数人认为是颈椎间盘突出、钩椎关节增生及颈椎失稳导致神经、脊髓、椎动脉受压。但对此说法也是众说纷纭，现主要从椎动脉型颈椎病和交感型颈椎病两方面进行论述：
　　2.2.1 关于椎动脉型颈椎病(CSA)病因病机的认识
　　张杰等[14]认为横突孔原发性或继发性狭窄、钩椎关节增生、颈椎失稳等是颈椎退变是CSA 发病基础；颈交感神经受激惹是CSA 发病的主要原因；血管自身因素是CSA 重要的病理基础；转颈活动是CSA 发病的诱发因素。王勇等[15]就近几年的有关发病机理的文献进行综述，总结出了颈椎节段失稳致病机制、机械压迫致病机制、交感神经受刺激致病机制、血管闭塞、硬化、畸形、痉挛致病机制、体液因子致病机制，并通过有关文章进行论证，并指出其中的不足之处。廖信祥[16]等则把CSA 的病因病机归纳为,横突孔的直间接变窄和颈交感神经的刺激,体液因子及微循环障碍及上位颈椎学说,应力应变学说机械压迫学中的压迫、椎动脉交感神经丛受到刺激都可导致CSA 的发病,它相互联系,相互作用,颈椎退变所致失稳及由此产生炎性病变对椎动脉周围神经的刺激是发病的主要原因。李采宁等[17]总结根据国内外有关CSA 的病机,从机械性压迫因素、交感神经刺激因素、颈后软组织病变因素、血液动力学因素四方面因素论证CSA 的发病机制，并对于目前的治疗方法进行归纳。
　　目前对于 CSA 的被公认的主要是机械压迫致病机制、交感神经受刺激致病机制，而横突孔狭窄致病机制、颈后软组织病变致病机制、体液因子及微循环学说上位颈椎学说、钩椎关节增生学说、血液动力学因素也逐渐被接受，但仍需要大量的大量的临床及实验研究经行反复验证。
　　2.2.2 关于交感型颈椎病病因病机的认识
　　于栋等[18]通过临床诊断、疗效有结果后,逆向得出的推论，部交感神经的解剖生理、交感神经受压机制、颈椎失稳机制回顾总结并阐述交感型颈椎病的发病机制，并从脊髓反射、脑-脊髓反射两方面解释解剖生理的传导机制，但容易使交感型颈椎病机制的探讨仍停留在较为表像的研究之中,缺乏深层次的探讨。章岩等[19]研究发现本病发病机制的研究都以颈椎失稳为着眼点,并认为机械压迫可能不是造成椎基底动脉缺血的根本原因,而交感神经受到激惹才是主要原因，进一步提出了应多学科通力协作,建立公认的重复性强的实验动物模型,从多方面进行深层次的探索,找出交感型颈椎病最本质的发病机制。
　　3 中医辨证论治
　　3.1 个人经验分型
　　吴树全等[20]根据归纳施氏运用清咽”法治疗颈椎病的思想，根据脏腑辨证理论分为(1)肺阴虚损型。(2)肝肾亏损型。(3)心肾不交型。并证明颈椎病与咽部症状密切相关。姜平丁[21]
　　等根据《中医骨伤科学》1988-02 由张安祯、武春发将颈椎病分为5 种证型，即:落枕型(颈型)、痰证型(脊髓型)、痹证型（神经根型)、眩晕昏厥型(椎动脉型)、五官型(交感神经型和食管压迫型)，利用颈椎CT 扫描进一步证实中医分型与西医分型的紧密相关性，为祖国医学的辨证论治提出了科学根据。方坚[22]归纳邓晋丰教授经验，从“不通则痛、不荣则痛、不松则痛、不顺则痛、不动则痛”四个方面辨证分型为1、不通则痛以实为主，分为(1) 风寒湿阻。(2) 风湿热侵。(3) 气滞血瘀。2、不荣则痛则以虚为主，分为(1) 气虚血弱，经络阻滞型。(2) 肝肾不足型。黄应当[23]等根据郭老数十年的临床经验将本病分为:1、痹症型(1)轻型,(2)重型, (3)风湿偏盛;2、晕厥型;3、肝阳上亢型;4、痿?型四型。
　　3.2 虚实夹杂分型
　　潘宇[24] 、方捷等[25]将颈椎病中医辨证分型为：(1)寒湿阻络型，常见于颈椎病颈型和神经根型。(2)气血两虚夹瘀型，常见于椎动脉型颈椎病。 (3)气阴两虚夹瘀型，常见于椎动脉型和交感神经型颈椎病。(4)脾肾阳虚夹瘀型，常见于脊髓型颈椎病手术后遗症或久治不愈者。
　　赵本相等[26]对136 例颈椎病患者的进行中医辨证,分为(1)落枕型；(2)痹证型,从临床上可分为疼痛、麻木和萎缩3 型； (3)萎证型；(4)眩晕型。何育风[27] 及周红军等[28]中医辨证颈椎病，将其分型为(1)风寒湿型。(2)气滞血瘀型。(3)痰湿阻络型。(4)肝肾不足型。(5)气血亏虚型。
　　赵永才[29]将颈椎病按照临床不同证候表现分为三型: (1)气血不足,湿邪痹阻型。(2)寒湿邪痹阻,瘀血阻滞型。(3)风邪犯络,瘀血阻络型。刘飞飞[30]按中医理论分为(1)胃气不降；(2)肝气亢越；(3)肝血不足；(4)肾精亏损；(4)痰浊上扰等型颈椎病。李福东等[31]将颈椎病辨证为营卫不和型,常见于神经根型和脊髓型。范广岩等[32]将本病辨证分型：(1)风寒湿型；(2)血瘀型。杨慧敏[33] 结合辨证施治的特点，认为颈椎病可归纳为(1)经络痹阻型；(2)气血瘀阻型；(3)痰瘀交阻型；(4)肝肾不足型。王亦专[34]从病因方面辨证分型为(1)痰湿型。(2)寒湿型。(3)风寒型。
　　(4)风热型。孙晓嘉等[35]采用中医辨证施治合颈椎牵引治疗颈椎病，将其分为(1)风寒湿痹；(2)气滞血瘀；(3)痰瘀阻络；(4)肝肾亏虚；(5)气血两虚。丁卫国[36]辨证论治颈椎病50 例,将其分型为(1)痰湿困阻型（椎动脉型）,(2)经输不利型（颈型）,(3)寒湿凝滞型（神经根型）,(4)气滞血瘀型（神经根型或混合型）,(5)肝肾不足型（脊髓型）。王安萍等[37]对颈椎病的辨证分为：(1)风湿热痹型。(2)风寒湿痹型。(3)痰瘀阻络型。(4)肝肾亏损型。
　　从以上不难看出，由于致病因素的不同,体质的差异和病的新久不同,临床上会出现不同的证候群，但总的说来，可将颈椎病分为虚实两端。实证属痹证，主要以寒、湿、痰、瘀为主，偶可见风邪，虚证属痿证，则以气血阴阳为主，主要累及的病变脏腑在肝脾肾。因此辨证论治的核心主要是首先变清虚实，或虚实兼加，再次分清主要的实邪或主要的虚邪及其脏腑所在，及中医与西医之间分型的相关性，寻找结合点，才能对颈椎病做出更明确的中医分型。
　　4 讨论与展望
4.1 关于病因病机的争议
　　对于颈椎病病因病机的并未完全认识清楚，中医多从脏腑、气血、虚实、六经等方面进行论证，现代医学则从机械压迫致病、交感神经受刺激致病，而横突孔狭窄致病、颈后软组织病变致病、体液因子及微循环致病，上位颈椎致病、钩椎关节增生致病、血液动力学致病等方面进行说明，由于造模的标准无法统一，使用的动物种类不一，容易导致缺乏可靠地实验研究，对于统一病因病机标准带来困难，目前实验研究存在的问题是：1、造模困难，寻找与人类发病机理相似或相近的动物模型存在困难；2、造模时间长，可重复性差；3、符合临床标准；目前临床实验中出现不同动物实验模型制作方法，如何统一标准，寻找普遍公认的标准，是今后临床研究与实验研究的方向和目标。
　　4.2 关于证型方面的争议
　　中医学并无颈椎病的病名，而将其归属于祖国医学之“痹证、眩晕、痿证”等范畴，由于中医诊断分型不清,且于临床表现不同、治疗方法及疗效标准又不相统一等不确定因素较多,造成中医辨证各成一家的局面，事实上文献报道的疗效难以说明临床实际疗效,可重复性差，基础动物研究报道较少，此外中医证型的前瞻性临床报道疗效较缺乏科学的、令人信服的依据证实,且多单纯进行临床观察,缺少中医药对其治疗的实验研究及药理作用的相关性研究。
　　因此,努力发掘祖国医学宝库,将传统中医药与现代研究手段相结合,寻找能够真正有效而实用的中医药疗法并且突破传统中医的瓶颈,这将是中医基础与临床科研共同的目标和方向，如何为颈椎病的中医证型寻找到统一的标准及与现代医学分型的相关性，对于规范化中医证型及寻找中西医在证型上的结合点奠定科学依据。

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